PayPal. Sicherererer.
Datum:
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ:
Ort:
Kundennummer:
Belegnummer:
Artikelnummer:
Bezeichnung:
Telefonnummer: Die Telefonnummer ist für evtl. Rückfragen bitte unbedingt mit anzugeben
Ansprechpartner:
Belegdatum:
Marke:
Modell:
Fahrgestell-Nr.:
Schlüssel-Nr.: zu 2/2.1:
Schlüssel-Nr.: zu 3/2.2:
Hubraum:
PS/KW:
Getriebe: Schaltung Automatik
Antrieb: Benzin Diesel Gas Hybrid Elektroantrieb
Einbau am:
bei KM-Stand:
Ausbau am:
Genaue Beschreibung der Beanstandung:
Hinweis: Umbaukosten können nur erstattet werden, wenn die Rechnungen einer Fachwerkstatt über den Erst- und Zweiteinbau vorliegt. Die Umbaukosten werden mit einem Verrechnungssatz von max. 52 Euro/Std. Netto beglichen. Als Grundlage für den Verrechnungssatz der Kosten dienen die Arbeitswerte (Zeitvorgaben) nach DAT Hersteller Vorgaben. Nachträglich eingereichte Belege über Nebenkosten/Einbaukosten können nicht berücksichtigt werden.
Betrag in Euro inkl. MwSt.:
Kopie der Kaufrechnung
Kopie der Ersteinbaurechnung
Kopie der Zweiteinbaurechnung
Ich habe die Garantiebedingungen gelesen und erkläre mich damit einverstanden.
Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben werden bestätigt:
Datum Unterschrift